Cholestérol : et si on regardait le mauvais chiffre ?
Ce qu'on surveille, et ce qu'on ne regarde jamais.
Il y a un chiffre que des millions de gens connaissent par cœur, qu’ils guettent chaque année sur leur bilan sanguin, et qui déclenche une inquiétude immédiate quand il monte.
Ce chiffre ne dit qu’une moitié de l’histoire. Et ce n’est probablement pas la plus importante.
On l’a nommé d’après un calcul biliaire
Commençons par le nom, parce qu’il raconte déjà tout :
En 1758, le chimiste français François Poulletier de La Salle isole une substance blanche et solide. Où ? Dans des calculs biliaires. En 1814, Michel-Eugène Chevreul la baptise « cholestérine », littéralement la bile devenue solide. Le suffixe deviendra plus tard « -ol », quand on comprendra qu’il s’agit d’un alcool.
Arrêtons-nous une seconde là-dessus. Cette molécule, qui fabrique vos hormones et vos membranes cellulaires, porte depuis deux siècles le nom d’un caillou trouvé dans une vésicule malade.
On l’a nommée d’après le problème qu’elle cause, jamais d’après le travail qu’elle fait. Deux cents ans plus tard, on en parle toujours de la même façon.
Il ne vient pas de votre assiette
Voici ce qui surprend le plus quand on l’apprend : votre corps en fabrique environ trois fois plus que ce que vous mangez.
Le foie est l’usine principale. Il en produit tous les jours, indépendamment de vos repas, parce qu’il en a besoin en permanence.
Et surtout, il s’ajuste. Vous en mangez davantage, il en fabrique moins. Vous en mangez moins, il en fabrique plus. Le stock reste dans sa fourchette.
C’est une boucle négative, le même mécanisme d’homéostasie que je décrivais dans l’article précédent : la réponse va en sens inverse de la perturbation, et le système revient à son point de fonctionnement.
Le cholestérol n’est pas un stock qui se remplit. C’est une variable régulée.
C’est pour cette raison que les autorités sanitaires américaines ont supprimé en 2015 la limite des 300 mg par jour qu’elles recommandaient depuis des décennies. Non pas par légèreté, mais parce que le lien entre le cholestérol de l’assiette et celui du sang s’est révélé bien plus faible qu’on ne l’avait cru.
L’œuf, diabolisé pendant trente ans, en est le symbole. Il n’a jamais été le coupable qu’on décrivait.
Ce qu’il fabrique pendant qu’on le surveille
Si le corps investit autant d’énergie à en produire, c’est qu’il en a l’usage. Voici ce qui n’existerait pas sans lui :
Vos membranes cellulaires. Chacune de vos cellules en contient. Il leur donne leur fluidité et leur tenue. Sans lui, la cellule ne se tient pas.
Vos hormones stéroïdiennes. Cortisol, œstrogènes, testostérone, progestérone. Toutes sont fabriquées à partir de lui. Toutes.
Votre vitamine D. Sous l’effet du soleil, votre peau transforme un dérivé du cholestérol en vitamine D. Pas de cholestérol, pas de vitamine D, quel que soit l’ensoleillement.
Vos sels biliaires, sans lesquels vous ne digérez pas les graisses.
La myéline, cette gaine qui entoure vos nerfs et permet au signal de circuler vite. Le cerveau est l’organe le plus riche en cholestérol du corps.
Un corps qui en fabrique beaucoup est peut-être un corps qui en a tout simplement un besoin accru. C’est une question qu’on ne pose jamais.
Alors pourquoi cette réputation ?
Parce qu’on le retrouve dans les plaques d’athérome, ces dépôts qui rétrécissent les artères. Constat exact : il y est.
Mais présent sur les lieux ne veut pas dire responsable des faits. Et c’est là que trente ans de recherche ont apporté quelque chose que le grand public n’a jamais entendu.
L’inflammation, l’autre moitié de l’histoire
L’athérosclérose n’est pas un phénomène d’encrassement, comme un tuyau qui s’entartre. C’est une maladie inflammatoire. La paroi de l’artère s’abîme, s’enflamme, et c’est dans cette paroi enflammée que les dépôts s’installent et finissent par se rompre.
Longtemps, cette idée est restée une hypothèse. Puis un essai est venu la trancher.
En 2017, l’essai CANTOS a testé chez des patients ayant déjà fait un infarctus une molécule qui abaisse l’inflammation, le canakinumab, sans aucun effet sur le cholestérol.
Un mot sur un sigle avant d’aller plus loin, parce qu’il va revenir souvent. Le LDL (low density lipoprotein, lipoprotéine de basse densité) n’est pas le cholestérol lui-même : c’est la navette qui le transporte du foie vers les cellules qui en ont besoin. C’est elle que votre bilan appelle « mauvais cholestérol ». Encore un nom donné d’après le problème, jamais d’après le travail.
Le résultat est net : moins d’accidents cardiovasculaires, avec un LDL strictement inchangé entre les groupes. La protéine C-réactive, marqueur de l’inflammation, avait chuté de 26 à 41 % selon la dose.
Autrement dit : on a baissé l’inflammation sans toucher au cholestérol, et le risque a baissé. L’inflammation n’est donc pas un simple témoin. Elle est une cause.
Deux précisions, par honnêteté, parce que cet essai est souvent mal cité. Le bénéfice absolu était modeste, et le traitement augmentait légèrement les infections graves. CANTOS a démontré un principe, il n’a pas donné un médicament utilisable en pratique.
En clair : on a prouvé que l’inflammation est une cause à part entière, même si ce médicament-là n’est pas la solution.
Ce que je ne prétends pas
Je ne dis pas que le cholestérol n’a aucun rôle dans les accidents cardiovasculaires. Ce serait faux, et les données contraires sont solides : des personnes porteuses de variants génétiques qui abaissent leur cholestérol toute leur vie font moins d’accidents, et l’hypercholestérolémie familiale, où le taux est très élevé dès la naissance, provoque des accidents précoces.
Le mécanisme est réel, lui aussi. Les particules qui transportent le cholestérol pénètrent physiquement dans la paroi de l’artère et s’y accumulent. Quand elles sont très nombreuses, la pression mécanique existe indépendamment de l’inflammation. Ce n’est pas une question de statistiques : c’est une affaire de quantité.
Ce que je dis est différent, et plus simple : les deux comptent, et on n’en surveille qu’un.
Si vous voulez une image : le cholestérol est le combustible, l’inflammation est l’étincelle. Du combustible sans étincelle ne brûle pas.
Le chiffre qui manque au bilan
Voici le point qui devrait figurer dans toutes les brochures et qui n’y figure jamais :
Il existe des patients dont le cholestérol est parfaitement dans la cible, sous traitement, suivis, exemplaires. Et qui font quand même des accidents cardiovasculaires.
On appelle ça le risque résiduel, et son ampleur surprend quand on la calcule.
Tout ce reste n’est pas inflammatoire, bien sûr. Mais l’inflammation en est une part documentée, et c’est celle qu’on ne mesure jamais.
Un bilan lipidique standard ne dit rien de l’état inflammatoire. On peut avoir un niveau de cholestérol jugé “excellent” sur le papier, et une paroi artérielle en souffrance. On peut aussi avoir un niveau de cholestérol bien plus élevé que ce que les laboratoires préconisent et des artères tranquilles.
C’est exactement ce que j’observe dans ma pratique, sous un autre angle : deux terrains affichant les mêmes valeurs ne racontent pas la même histoire. Le nombre ne dit pas l’état.
Le paradoxe qui dérange
Il existe un résultat publié que les brochures ne citent jamais.
En 2016, une équipe menée par le lipidologue Uffe Ravnskov a rassemblé 19 études de cohorte, soit plus de 68 000 personnes de plus de 60 ans, pour poser une question simple : les seniors au LDL élevé meurent-ils plus tôt ? La réponse est non. Dans la majorité des cohortes, c’est même l’inverse : les LDL les plus hauts vivaient le plus longtemps (BMJ Open 2016).
L’objection standard, donnons-la d’emblée parce qu’elle est sérieuse : la causalité inverse. Les maladies graves font baisser le cholestérol avant d’emporter la personne. Un cholestérol bas peut donc être le signe d’un corps qui décline, et non la cause d’une longue vie. Une partie du paradoxe s’explique sans doute ainsi.
Mais retournez la phrase, et le malaise reste entier : si le LDL était le poison qu’on décrit, on devrait au moins voir les seniors à LDL haut mourir davantage. On ne le voit pas. Au minimum, ce résultat dit que passé 60 ans, le chiffre qu’on surveille le plus prédit le moins.
Et souvenez-vous de ce que cette molécule fabrique : des membranes, des hormones, de la myéline. Un corps vieillissant qui maintient sa production maintient peut-être, tout simplement, son outil de réparation. C’est une hypothèse, pas une preuve. Mais elle a le mérite de poser la bonne question dans le bon sens : le nombre ne dit pas l’état.
Et les statines ?
Il faut en parler, et il faut le faire proprement, parce que c’est le sujet où l’on dit le plus de bêtises dans les deux camps.
Une distinction change tout : avez-vous déjà fait un accident, ou non ?
Chez quelqu’un qui a déjà fait un infarctus ou un AVC, les statines réduisent la mortalité et les récidives. C’est l’un des résultats les mieux établis de la médecine, et je ne vais pas prétendre le contraire.
Si vous êtes dans ce cas, cet article n’est pas une raison d’arrêter votre traitement. Aucun article n’est une raison d’arrêter un traitement. Parlez-en à votre médecin.
Mais reconnaître un résultat n’est pas signer un chèque en blanc, et je voudrais qu’on soit précis sur ce que ce résultat dit exactement.
Il dit ceci : sur un grand nombre de personnes ayant déjà fait un accident, il y a eu moins de récidives dans le groupe traité. C’est un énoncé sur une population, obtenu sur une durée d’essai, et mesuré sur un critère choisi d’avance.
Ce n’est pas un ordre qui vous serait adressé personnellement. Ça ne vous dispense pas de demander ce que le traitement fait d’autre, combien de temps vous allez le prendre, ni ce qu’on surveillera pendant ce temps. Un résultat établi ne remplace pas une conversation : il devrait la commencer.
C’est l’inverse qui m’inquiète. Un chiffre solide, répété sans nuance, produit des gens qui prennent un médicament pendant vingt ans sans jamais avoir posé une question. Ce n’est pas de la confiance, c’est de l’automatisme.
En prévention primaire, la question est ouverte
En prévention primaire, c’est-à-dire chez des personnes qui n’ont jamais rien eu et dont on traite un chiffre, la question est légitime et elle est posée par des cardiologues eux-mêmes. Le bénéfice absolu individuel y est faible, il faut traiter beaucoup de gens longtemps pour éviter un accident, et la balance entre bénéfice attendu et effets indésirables se discute au cas par cas.
Faible à quel point ? Une équipe danoise a fait le calcul à partir des grands essais : en prévention primaire, le gain de survie médian obtenu par personne traitée se compte en jours. Entre 3,2 et 4,1 jours, pour des années de traitement (Kristensen, BMJ Open 2015).
Ce chiffre demande sa nuance, donnons-la tout de suite : c’est une médiane. Elle mélange l’immense majorité des gens qui n’auraient jamais fait d’accident, pour qui le comprimé ne change rien, et la petite minorité qui en évite un, pour qui le gain est immense. Le problème est précisément là : on traite tout le monde, sans savoir qui est qui. C’est une décision qui se discute, pas une évidence qui se prescrit.
Ce débat existe dans la littérature médicale. Il n’a rien de marginal. Il mérite simplement d’arriver jusqu’aux personnes concernées, pour qu’elles puissent en parler avec leur médecin au lieu de recevoir une ordonnance sans discussion.
Un bénéfice sur un axe n’est pas un bénéfice sur tous
Voilà ce qui manque, selon moi, dans la façon dont on présente ces chiffres.
Un essai mesure ce qu’il a décidé de mesurer : le nombre d’accidents cardiovasculaires, la mortalité. Ce sont des critères légitimes et importants. Mais le médicament, lui, ne se limite pas à cet axe. Il agit dans tout le corps, et ce qu’il y fait n’entre pas dans le chiffre du résultat.
Le mécanisme est éclairant. Une statine ne bloque pas le cholestérol. Elle bloque une enzyme, l’HMG-CoA réductase, très en amont d’une voie métabolique appelée voie du mévalonate. Or cette voie ne fabrique pas que du cholestérol.
Elle fabrique aussi la coenzyme Q10, indispensable à la production d’énergie dans vos mitochondries. Des dolichols, nécessaires à l’assemblage de certaines protéines. Et d’autres molécules de signalisation cellulaire.
En fermant le robinet en amont, on baisse donc tout ce qui coule en aval. Chez les patients traités, on documente une baisse du CoQ10 sanguin de l’ordre de 40 à 50 %, et cette déplétion est la principale hypothèse avancée pour expliquer les douleurs musculaires sous statines.
Soyons précis, parce que ce point est souvent mal cité dans les deux sens : supplémenter en CoQ10 n’a pas résolu clairement ces douleurs dans les essais, et une part des symptômes rapportés apparaît aussi sous placebo. Le mécanisme est établi, sa traduction clinique reste discutée.
Mais le principe, lui, tient : on a choisi d’agir sur une voie qui sert à plusieurs choses, et on ne mesure que l’une d’elles.
La seconde colonne contient une autre ligne, reconnue par les agences du médicament elles-mêmes : sous statine, le risque de développer un diabète de type 2 augmente. Ce n’est pas un secret, c’est écrit dans les documents officiels. C’est simplement rarement dit à la personne qui commence le traitement.
Ma position, pour qu’elle soit claire
Un médicament n’est jamais neutre. Et il ne fait jamais seulement ce qu’on lui demande.
Ce n’est pas un reproche adressé aux médicaments, et ce n’est pas un appel à s’en passer. C’est une conséquence de la manière dont un corps est fait. Dans un système où tout communique, on ne peut pas agir sur un point sans agir ailleurs. Une molécule qui n’aurait aucun effet secondaire serait une molécule qui n’aurait aucun effet tout court.
Cela ne dit rien de la décision à prendre. Un médicament dont les effets annexes sont réels peut rester le bon choix. Ça dit seulement qu’il y a deux colonnes dans la balance, et que la seconde est rarement montrée avec la même précision que la première.
C’est tout ce que je demande : qu’on sache ce qu’on met des deux côtés.
Ce que je regarderais
Si le sujet vous concerne, voici les questions qui me semblent plus utiles que le chiffre isolé :
L’inflammation est-elle mesurée ? La CRP ultrasensible est un examen simple, peu coûteux, et rarement demandé en routine.
Une précaution à connaître, sinon le chiffre ne veut rien dire : cette protéine réagit à toute inflammation, y compris passagère. Un rhume, une rage de dents, une entorse de la semaine précédente la font monter. Il ne faut donc pas la doser en pleine infection, et un résultat élevé isolé ne signifie rien tant qu’il n’a pas été confirmé à distance de tout épisode aigu. C’est la tendance sur plusieurs mesures qui parle, jamais le chiffre d’un jour.
Que dit le terrain autour ? Sommeil, glycémie, tour de taille, stress chronique, état digestif. L’inflammation ne naît pas dans l’artère, elle y arrive.
Le chiffre est-il isolé ou en contexte ? Un cholestérol total seul ne veut pas dire grand-chose (pour ne pas dire : rien). Les rapports en disent davantage, et ils figurent souvent déjà sur votre bilan sans qu’on vous les commente : le rapport LDL sur HDL, et surtout le rapport triglycérides sur HDL.
Ce dernier mérite qu’on s’y arrête, parce qu’il dit quelque chose que le LDL seul ne dit pas. Un rapport élevé oriente vers des particules de LDL petites et denses, qui pénètrent la paroi bien plus facilement que les grosses particules légères. Et il signale en amont une résistance à l’insuline, donc un problème de gestion des sucres. Deux personnes affichant le même LDL peuvent ainsi porter des risques très différents.
Pour le calculer, prenez vos deux valeurs dans la même unité, en grammes par litre sur un bilan français, et divisez les triglycérides par le HDL. Au-delà de 2,5 environ, la question mérite d’être posée à votre médecin. Attention à ne pas mélanger les unités : beaucoup de bilans affichent aussi des millimoles par litre, et le rapport calculé ainsi ne veut plus rien dire.
Et l’histoire de la personne en dit encore plus que tous ces rapports réunis.
Et puisque tout ce qui précède parle de ce qu’on ne mesure pas, autant dire ce qui ne dépend d’aucune mesure :
L’inflammation ne naît pas dans l’artère. Elle arrive par le sommeil qu’on rogne, les sucres rapides qu’on répète, le cortisol qui ne redescend plus, l’immobilité, un intestin en souffrance. Ce sont des leviers sans ordonnance, et ils agissent en amont de tout ce qu’on mesure.
Je ne vous dis pas que ça remplace quoi que ce soit. Je dis que c’est la partie sur laquelle vous avez la main, et qu’elle est rarement mentionnée dans la conversation sur le cholestérol.
Deux siècles plus tard
Le cholestérol porte toujours le nom du calcul biliaire dans lequel on l’a trouvé. Nous continuons à le traiter comme ce qu’il n’est pas : un intrus, un excès, une faute alimentaire.
Or, c’est une brique. Votre foie la fabrique parce que vous en avez besoin, et il ajuste sa production en permanence pour que vous en ayez juste ce qu’il en faut.
La vraie question n’est pas de savoir combien il y en a. C’est de savoir pourquoi la paroi s’enflamme. Et celle-là, on ne la pose presque jamais…
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